事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B62B54B21931235
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:事故
事例ID:A106B2B4CDE69BE38
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院手続き後、病棟に向かい歩行している時に5mm程度の段差でつまずき転倒し左大腿〜臀部を打撲する。歩行できず車...
事例区分:事故
事例ID:A2A3EC5CCD5E7E170
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
透析において、ICUのCとDの間にコンソールが準備してあった。C、Dベッドの患者はともに挿管された透析患者であ...
事例区分:事故
事例ID:A2AAD0D29D29966AD
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
問診票では、以前に造影剤を使用した検査の際に意識消失をしたという情報があった。しかしその後も、何回か造影剤を使...
事例区分:事故
事例ID:A33CCA5FD3F003CFE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:事故
事例ID:A382CEC088A7CE309
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞後のVSPにて、PCPS、IABP,CHDF、人工呼吸器装着し全身管理をしている患者。ヒューマリンR5...
事例区分:事故
事例ID:A43763E082F5ADE43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術直後から装着し、2日目突然人工呼吸器の画面が落ち、アラームが鳴った。すぐに画面は立ち上がったが「パスンッ、...
事例区分:事故
事例ID:A492B44DFEF0C45E5
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中にシャントチューブを使用した。医療材料カウント用紙に記載を忘れたため、閉胸の際にチューブがあるかの確認が行...
事例区分:事故
事例ID:A4C99C1DB7A9F2135
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...
事例区分:事故
事例ID:A6845061EE8224C2A
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脱血カニューレを右そけいから挿入し右房まで挿入したことを確認し、内筒を引き抜きカニューレを人工心肺につなごうと...