事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00FF4BD67FE480D9
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を１本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EADB23D68EDF982
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日、自然気胸にて胸腔穿刺施行。翌朝、家に電話をかけるために、酸素架台の取っ手に低圧持続吸引機を取り付けた状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A48F51AC7C5BA3BC2
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡で採取した組織と細胞を固定する。細胞を固定するときに95％エタノールで固定するところを３％酢酸で固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A5344DB3E0CDAECB6
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
退院後外来受診され胸部CT撮影を行った際、右下葉背側に浸潤影、右葉間にステープルを含む陰影を認めた。病理組織検...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DE621EE12705D03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後肺炎にて挿管し呼吸器管理の患者。プロポフォール持続投与下であったが、プレセデックスへ切り替えのため9時に終...
事例区分:
事故
事例ID:
A61A0C2F0086A03C0
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
トロッカーカテーテルを留置する際に誤って肺内に挿入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6970C36E162757CF
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【発生状況】 右肺上葉切除術を予定し、胸腔鏡下に手術を開始した。右上葉切除術では右上葉の還流静脈であるV1+2...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E993838A8751F84
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、４人で患者を手術台からベッドへ移動しようとした。 その際１名の看護師が胸腔ドレーンを左手で持ち、右...
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