事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AA8995C72B41CA1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フルカリック3号+ヒューマリンR19単位+etc」1400mlを15時から翌日15時までの24時間で投与する...
事例区分:事故
事例ID:A1A8BA0EC417A33FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATLの加療目的で、末梢点滴から化学療法予定の患者。A看護師がエンドキサンを接続したが、BDファシール輸液アダ...
事例区分:事故
事例ID:A267222C0793AC8B2
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
多発性骨髄腫の患者A。指示にて、2人の患者の採血を行った。A患者には、クロス採血オーダーあり。B患者にはなし。...
事例区分:事故
事例ID:A2913A26EDE46912C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にサンデュミン80mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプでD:25ml/h(24時間投与)で開始した。...
事例区分:事故
事例ID:A33B97D290D3DDC97
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:50 よりエコーの準備を開始して両鎖骨下静脈の血管走行および太さを確認し、皮膚にマーキングを行った。15...
事例区分:事故
事例ID:A3A85DC41C2D618C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン注3560mgを混合調製する際、エンドキサン(500mg)7Vを混合調剤するところを6Vしか混合せ...
事例区分:事故
事例ID:A4808F6314858E6B3
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は理解力良好で内服は自己管理していた。朝食摂取後、ワーファリン2.5mg服用する。その時、1錠(1mg)を...
事例区分:事故
事例ID:A4B161962554BE53A
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
シャワー後、患者が脱衣所まで歩行し足を滑らせて転倒し右ひじをついた。右ひじに裂傷と前頚部表皮剥離ができた。
事例区分:事故
事例ID:A7D2F8D499881D0E0
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者のいない病棟の酸素バルブを急に開けたことにより、他病棟への酸素共有圧が低下し、酸素流量や呼吸器の酸素共有低...
事例区分:事故
事例ID:A8EEDAF9191280940
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテルの白ラインからベースが20ml/hで投与されていた。15時にフィルターより患者側の側管から...