事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00FF4BD67FE480D9
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を１本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:
事故
事例ID:
A092D4F95D6687A75
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、心房細動に対して、全身麻酔下に大動脈弁置換術、僧帽弁形成術、三...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D58ED1BFD04CF43
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を行っていた。当事者は手術終盤で交代を行った。交代後、手術途中でガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A124BD105A39CD82E
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
卵巣癌の手術に際して、全身麻酔導入後に人工呼吸器管理下で、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置した。処置は10...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E485B0FA35015F9
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1．13時45分に麻酔導入時気道確保のためi-gelを挿入した。 2．14時45分左鼻腔からの出血を確認。口腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F72A4B3A29B5B67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:
事故
事例ID:
A218828D9216D26D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下に脊髄硬膜動静脈瘻に対する脊髄血管造影検査を施行した。 執刀医の脳外科医より、「（コントロールの）Ａ...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
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