事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04FA654C9C5B1D8B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術（脾臓摘出）を行った。ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0506271D787EF48E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上腕から点滴が刺入されていた。自己抜去防止のため刺入部をパーミロールで固定し、患者に見えない様に襟元からライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A0590B0A91960AFAD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔術後２病日、モニター装着にて状態観察していた。モニター上心拍数120代になったため訪室。訪室すると...
事例区分:
事故
事例ID:
A061141B14CBEADFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中（ワーファリン内服）。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C49527A509D729
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:
事故
事例ID:
A158E3AAEF80137A0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動による動脈ライン自然抜去後の再挿入
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7611765FB685C4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術2日後排液ドレーン抜去試みるが、約5cm引き抜いた時点で引っ掛かり抜去できず、当日、手術室で全身麻酔下で創を...
事例区分:
事故
事例ID:
A225B8E63811A5E64
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
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