事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00FF4BD67FE480D9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を1本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:事故
事例ID:A010B7887A0354E1B
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.10:00入浴後患者はベッド上坐位になり、看護師はベッドの左側に立っていた。 2.看護師は寝衣(前あきのパ...
事例区分:事故
事例ID:A04894237ED8D4F23
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時10分頃、食堂ホールで椅子に座り、おやつにリッツ(ビスケット)を5枚食べた。その後、お茶を取りに給茶器の...
事例区分:事故
事例ID:A04FA654C9C5B1D8B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術(脾臓摘出)を行った。ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A08D988EAA95DEEB4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:事故
事例ID:A0A553270713B9BD1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
看護師が目を離した10分ほどの間に離院。病院から1km程度の道路を歩いているところを出勤途中の病棟師長が発見し...
事例区分:事故
事例ID:A0ACDCB684B9AA9B3
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
入院翌日に検査実施。施行前のSPO2はroom air で98%だった。 19Gの穿刺針にて3回穿刺した。 胃...
事例区分:事故
事例ID:A0C040F42E21E70E1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
多数の患者の個人情報を掲載したパソコンを電車内に置き忘れた。7時5分に気付き上級医師に報告し駅職員、安全対策室...
事例区分:事故
事例ID:A0CA4804891FF75FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医A(経験年数0年2ヶ月)が歯科医師B(経験年数4年2ヶ月)の指導の下、心房細動の既往ありワーファリン内服...
事例区分:事故
事例ID:A0D9B8B903548C64E
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本人より連日不眠の訴えあり。眠剤の指示が出ていることを説明し、22:00にマイスリー5mgを服用する。0:00...