事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A62D1A115C6E25428
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A91D6C01DA6E1F67D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析開始時に人工血管に向け穿刺針を入れたが、抵抗があり抜けなくなった。
事例区分:
事故
事例ID:
A9B1A744157A055DE
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は他クリニックで維持透析を受けており、DW42.8kgである。当院でシャント部分のPTA（血管拡張術）を施...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5C9EE01F7EC01BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.透析研修の準備として先輩看護師と19時ごろから透析室の1番ベッドの透析機器を使用しプライミングの練習を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDC52D553BAA729F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
事例区分:
事故
事例ID:
AE33F49F7619D77C7
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院当時状態が悪く身動きが出来ない状態であったため、低温火傷発生。
事例区分:
事故
事例ID:
AEF2D43856D22FC76
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当院で透析導入後、外来透析を行い当院での透析歴5年2ヶ月の患者。9：30頃 脱血側を申送りのとおり逆刺し、返血...
事例区分:
事故
事例ID:
AF368C85FD539A4E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他医からの紹介で血液透析後シャント手術を予定しており、抗凝固薬剤をコアヒビター30ｍｇにて血液透析を開始した。...
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