事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1294E6B76F46FBC0
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
当直時間帯に髄液検査のオーダーがあった。普段、医生物検査室勤務の担当者が夜間対応した。髄液量が少量であったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A141E973DFC2B34B1
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管支鏡検査中にbiopsy施行後に多量の出血があり、気道の障害となってSp02低下を認めた。
事例区分:
事故
事例ID:
A38191679E2CFC0CE
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病理標本作製中、パラフィンブロック作製時に包埋カセットの中にあるべき食道生検検体１個が入っていなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A45E400BA37399E7A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル終了後、抜管したが、呼吸障害、無酸素発作が出現し再挿管した。もう一度抜管を試みたが、同様であり、...
事例区分:
事故
事例ID:
A46CAA0A68A604850
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡検査中にファイバー先端の接触が原因と思われる出血を認めた。止血クリップにて止血処置を行った。またトロンビ...
事例区分:
事故
事例ID:
A48F51AC7C5BA3BC2
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡で採取した組織と細胞を固定する。細胞を固定するときに95％エタノールで固定するところを３％酢酸で固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E49E35C378243F4
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
上記検査により3人の患者から病理検体を採取した。放射線技師がホルマリン固定した病理検体に抗酸菌培養のラベルをは...
事例区分:
事故
事例ID:
A5608E25515DA39B3
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
脂肪肝等で、消化器内科外来通院中の患者。スクリーニング目的で上部消化管内視鏡検査（GIF）を鎮静剤投与下で施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A572414579551790C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡前にサイレースを投与するところをアネキセートを投与した。検査終了後サイレースが残っており検査前に誤ってア...
事例区分:
事故
事例ID:
A65D2B36538462679
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aと患者Bの生検材料を薄切後、スライドガラスに貼り付ける際に患者Aの検体をBのスライドガラスに、患者Bの検...
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