事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4B8035BB1274548B
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管切開術、腹腔鏡下噴門形成術施行。10日後、小腸穿孔による緊急腹膜炎手術施行。13時頃右手刺入部周辺が白っぽ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A75779854BB0018
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖250mL＋10％ブドウ糖250mL＋ヘパリン0.5mL指示するところをヘパリン5mLで指示し、薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E9077F8187D56FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・診療科主治医では，あらかじめ想定出生体重にあわせイノバン｛アンプル｝(1A:100mg/5ml)を0.5ml...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE3EF3592549EE2
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
双胎が出生した。両児ともに胃液を採取し検体を出したが、どちらの検体にも第2子のラベルが貼ってあった。結局どちら...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC39CB0BF734D255
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈離断、心室中隔欠損症の新生児。他施設で出生、左上肢肘から約2cmあたりからＰＩカテーテルが挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6E1B7DCDC36D21B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インダシン0.14mg+生理食塩液1.4mLを0.2mL/hで投与するところ、流量を1.4mL/hと設定し投与...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9F22D6AFF18F6EB
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
挿管チューブの再固定の際、古いエラスチコンテープの繊維が、挿管チューブに絡んで除去できずはさみで切除を試みた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AFED4B2476D5BD45B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時35分 祖母に抱っこさせるため呼吸器を一旦外し祖母に児を渡し人工呼吸器を装着した。回路等にテンションはか...
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