事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A124BD105A39CD82E
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
卵巣癌の手術に際して、全身麻酔導入後に人工呼吸器管理下で、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置した。処置は10...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A3EC5CCD5E7E170
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析において、ICUのCとDの間にコンソールが準備してあった。C、Dベッドの患者はともに挿管された透析患者であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EE0614DE6D04712
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
末消点滴（ヘパリン精密持続点滴も投与）とIVHの2つのラインから投与していた。医師の指示では末梢ラインかフィジ...
事例区分:
事故
事例ID:
A40AC3B4242DD27E6
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後2日目に大動脈周囲に血腫がみられ術後出血と診断し再開胸し止血を行った
事例区分:
事故
事例ID:
A43763E082F5ADE43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直後から装着し、2日目突然人工呼吸器の画面が落ち、アラームが鳴った。すぐに画面は立ち上がったが「パスンッ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E6F9303FC11566
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A58E938248E9020ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時20分頃、体位変換を行ったところ、人工呼吸器の換気量が低下した。体位変換による無気肺や喀痰のつまりが発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A6514458235E6EDD5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直担当医師が、モニター上非持続性心室心拍が疑われたため心室細動予防のため、オリベス点滴用１％を0.27mL/...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D2F8D499881D0E0
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
患者のいない病棟の酸素バルブを急に開けたことにより、他病棟への酸素共有圧が低下し、酸素流量や呼吸器の酸素共有低...
事例区分:
事故
事例ID:
A898E56E11ECA430A
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
拡張型心筋症の患者ＡはＶＴ・ＶＦを繰り返しＰＣＰＳ・ＩＡＢＰ挿入中。出血傾向強く適宜ＲＣＣ-ＬＲ投与していたが...
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