事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00FF4BD67FE480D9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を1本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:事故
事例ID:A03A848E56E335391
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:事故
事例ID:A06D166E94BDAB7BF
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝内胆管癌に対し、腹腔鏡下拡大外側区域切除+リンパ節郭清を行った。肝切除後、肝門部リンパ節郭清を施行中、ベッセ...
事例区分:事故
事例ID:A092D4F95D6687A75
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、心房細動に対して、全身麻酔下に大動脈弁置換術、僧帽弁形成術、三...
事例区分:事故
事例ID:A0B62B54B21931235
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:事故
事例ID:A0D58ED1BFD04CF43
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を行っていた。当事者は手術終盤で交代を行った。交代後、手術途中でガ...
事例区分:事故
事例ID:A10252B1F8B13E172
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下静脈穿刺(エコーガイド下透視下)によるCVポート増設術施行。その後、右手挙上時に疼痛を自覚し、穿刺部に...
事例区分:事故
事例ID:A128ACE76F31F6826
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経肛門的イレウス管を挿入 12時50分執刀。経肛門的イレウス管を挿入したまま、進行直腸がん・大腸イレウスに対し...
事例区分:事故
事例ID:A12949878C3AF6A00
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後6日目にエックス線撮影を行った際に、ガーゼ(糸)らしきもの遺残物が発見された。術後10日目にスクリューの緩...
事例区分:事故
事例ID:A1579A635452B963F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨内にスクリューを挿入する際にガイドとして使用した1.2mmキルシュナーの先端が破損し、破片が大腿骨内に遺...