事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A053191FE57759FEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部Ｘ線で気胸を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C4ACEFE7F1B46AA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝8時過ぎに右大腿静脈に入っていたカテーテルを抜去。20分程度圧迫止血を行い、その後圧迫帯も用い臥位にて安静保...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EE893B7F5FC7C8D
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部帯状疱疹後神経痛に対し、胸部硬膜外持続チューブを留置した。約20日後、刺入部の膿瘍皮下形成と皮下トンネル部...
事例区分:
事故
事例ID:
A7339282D83D6823E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11：00定期の経鼻栄養チューブ交換のため、看護師Ａ（当事者１）が８Frジェイフィード栄養カテーテルを挿入する...
事例区分:
事故
事例ID:
A89BFADA7039AF7A3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00頃挿入処置開始し試験穿刺した。問題なく脱血あったため本穿刺施行しスーズに挿入できガイドカテーテルに交...
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