事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A028115B071CD5382
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:
事故
事例ID:
A053191FE57759FEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部Ｘ線で気胸を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E8F02E861A09152
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム２％（８ml/hr）、イノバン（４ml/hr）を末梢より...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE32EAABA2304D2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１０日目に気管切開チューブ固定のナイロンを抜糸したところ、皮下を走行している腹側チューブが露出し、かつバル...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B21B3E494AE6C12
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
救命救急センターより病棟へ転棟後、看護師が1〜2時間おきに気管切開部より吸引を実施していたが、気管内の痰が粘稠...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C4ACEFE7F1B46AA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝8時過ぎに右大腿静脈に入っていたカテーテルを抜去。20分程度圧迫止血を行い、その後圧迫帯も用い臥位にて安静保...
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