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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A09E16AB875A037E2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
完全房室ブロックでテンポラリー挿入、入院時からレベル低下あり状態不良であり、左鼠径部にAラインも留置した。テン...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E442899FC73FD56
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記手術後３日目のドレーンチューブ抜去中，肘関節のＳＢドレーンチューブが途中で切れて創部内に残った。チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F2D3A273C84C00A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１時１０分頃、看護師2名でオムツ交換と体位変換を行い、気管切開チューブから吸引を行った後、患者から離れた。同...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6D8089AF12C7AD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B912820D46DC8C4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方、担当看護師にて腎瘻刺入部のパット交換し同時に固定テープの確認を行った。20:30に再度観察を行うと縫合糸...
事例区分:
事故
事例ID:
A76F20484820E5809
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗髪後、患者の髪の毛をタオルで巻き、頭部を支えていた。応援に来た看護師が患者の体を移動した際に、CVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B9CFCBEF3796401
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管挿入されていたチューブが5〜6ｃｍ程度抜けかけ再挿入したが、胃内容物が引けず胃泡音は聞こえなかった。ＳｐＯ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5C61B1A3C2A0F73
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室で看護師が、手術直前に、患者へ14Frの膀胱留置カテーテルを挿入した。その際、双胎児が下垂してきている影...
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