事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0486584428BAC089
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:
事故
事例ID:
A10B85E5B9ABC0BD8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６年後、ペースメーカー外来でペースメーカーチェックを実施。左前胸部の埋め込みを視診で確認し、ワンドを当ててチェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E98C3339DD40272
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A285A4452A75761D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＲセンターで循環器内科医師によりイリゲーションカテーテルでアブレーションが行われていた。（医師３名、臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C4CB3DBB4084659
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
製品内に本来充填されているべきステープルが充填されていなかったため、消化管が一本の筒状に吻合されず、口側と肛門...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FAA1EAE94657473
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的冠動脈形成術終了後、大腿動脈穿刺部をアンジオシール（止血デバイス）で止血したが止血できず、用手圧迫を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AF4B308F6A27B26
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2年前に挿入された中心静脈ポートを抜去した。抜去時には抵抗はなかった。抜去時に抜去したカテーテルの先端、約11...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BCD3ED60434E53B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原疾患により誤嚥性肺炎を繰り返し、抗菌剤治療を行っていた自己排痰誘導を目的としてMAC開始を理学療法士に指示し...
事例区分:
事故
事例ID:
A9585EC4D9AFDB9C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日齢1日の新生児。1時頃、ナースステーション内のSpO2モニターがフラットになっているのを確認。すぐに状態確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A96EBE5CF3E6E5734
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術に際し眼内レンズを挿入（移植）する際、レンズ度数の確認を怠り、ひとり前の手術患者のために準備された眼...
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