事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06890CB2F5CD34B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIを撮影する際に、鎮静の目的でディプリバンを用いた。20ml緩徐にivし、鎮静が得られたため、MRI室入室...
事例区分:事故
事例ID:A1DC8CFD73F1DE22A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴側より採血を行ない検査データー異常値のため過剰なインスリン治療をした。
事例区分:事故
事例ID:A39C2E88DCCE89E7C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然滴下による確認、痛みの程度など確認は繰り返していたが、CVポートから抗がん剤治療を行ったところ、漏出してし...
事例区分:事故
事例ID:A46C1D121291108C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち医が、同患者に注射薬と内服薬の抗凝固薬をコンピューターで入力し、5日間重複で指示を出した。指示受けをし...
事例区分:事故
事例ID:A4CF491E29D1170C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤を入れたところ、造影効果が十分得られないことからおかしいと患者の様子を見たところ、点滴が入っている腕が腫...
事例区分:事故
事例ID:A520547798BD0126A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.CVポートからアミグランド1000mlを点滴中の患者に、側管からビソルボン1V、ラシックス1Vを静注した。...
事例区分:事故
事例ID:A653DA5D755F8638F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し、左前腕からサーフローが入っておりビーフリード60ml/hで投与中。患者の体動等で輸液漏れし左前腕全体の...
事例区分:事故
事例ID:A687B3E434D392E75
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で緊急入院し、心臓バイパス術を施行。2週間後、アスパラカリウム注2Aを10mL/hを中心静脈から...
事例区分:事故
事例ID:A692C49C39C2A0202
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5倍希釈アミカマイシン4.5mg(注射用水と合わせて0.225ml)指示のところ、計算間違いし0.9ml(18...
事例区分:事故
事例ID:A6C73E7DC43F1397B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後、プロポフォール投与している際、舌根沈下様の呼吸になり、医師より残量の確認で、過剰投与が発覚した。