事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9BC18F7069DAE5DD
発生年月: -
事例の概要:その他
事例の内容
術後、ICU入室。その後、CVカテーテルを抜去。その後、末梢ルートからカテコールアミン製剤、塩化カルシウム等を...
事例区分:事故
事例ID:A3F29DD256692DC4B
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術者は胸骨閉創前に看護師とガーゼカウントが合っていることを確認し合い、閉創し手術を終了した。しかし、術直後のX...
事例区分:事故
事例ID:A48DBD4E39D7BC4F9
発生年月: -
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の...
事例区分:事故
事例ID:A25806EFEB7E4CD09
発生年月: -
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院当日の患者が1階売店前で転倒した。60代女性、TR術前精査にて入院し手術に向け一旦退院する予定だった。会計...
事例区分:事故
事例ID:A2FDD1C80A5C66E0A
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル挿入時にJ型のガイドワイヤー挿入により、右室を損傷。心タンポナーデとなり、ショックとなった。 患者は...
事例区分:事故
事例ID:A16E0DE320CF6E953
発生年月: -
事例の概要:輸血
事例の内容
当日、検査データーからFFP、PC、RCC(赤血球濃厚液)輸血予定となる。腎不全、呼吸不全あり輸液による水分過...
事例区分:事故
事例ID:AF94ED93542B26D67
発生年月: -
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸、循環状態不安定、術後せん妄にて鎮静し、人工呼吸器管中であった。呼吸器ウイニングのため、鎮静剤中止されてい...
事例区分:事故
事例ID:A5A6D8089AF12C7AD
発生年月: -
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
事例区分:事故
事例ID:A053191FE57759FEA
発生年月: -
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部X線で気胸を認め...
事例区分:事故
事例ID:AEF1B9C782FDD8D70
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術操作終了後、上行大動脈末梢吻合部末梢大動脈からの出血あり。拡張をともなう脆弱な吻合部大動脈の性状を考慮して...