事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0486584428BAC089
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:事故
事例ID:A053191FE57759FEA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部X線で気胸を認め...
事例区分:事故
事例ID:A092A4AA116D6A14E
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(転倒)医師により病室のトイレの前に左側頭部を下にして、横たわっている所を発見する。縦15センチ、横15センチ...
事例区分:事故
事例ID:A1538E7A500584D52
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 傍脊椎ブロック施行前の血液検査上、施行に支障があると考えられる問題はないことを確認した。穿刺時に...
事例区分:事故
事例ID:A16E0DE320CF6E953
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
当日、検査データーからFFP、PC、RCC(赤血球濃厚液)輸血予定となる。腎不全、呼吸不全あり輸液による水分過...
事例区分:事故
事例ID:A23900A1F4FD6DF3D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ガイドワイヤーが、左前下行枝の末梢の枝に迷入して血管穿孔を合併した。 止血処置が困難で出血による心タンポナーデ...
事例区分:事故
事例ID:A25806EFEB7E4CD09
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院当日の患者が1階売店前で転倒した。60代女性、TR術前精査にて入院し手術に向け一旦退院する予定だった。会計...
事例区分:事故
事例ID:A2FDD1C80A5C66E0A
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル挿入時にJ型のガイドワイヤー挿入により、右室を損傷。心タンポナーデとなり、ショックとなった。 患者は...
事例区分:事故
事例ID:A38ED3DA3025107B7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
狭心症(左冠動脈主幹部病変)に対し人工心肺を使用しないoff?pump冠動脈バイパス術(2枝)を施行。前下行枝...
事例区分:事故
事例ID:A3D721A18C94F2970
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室で出血等が無く、バイタルサインが安定していることを確認し、未覚醒状態でICU入室した。直後より、HR=1...