事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0486584428BAC089
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:事故
事例ID:A09D23AA304F51A85
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:事故
事例ID:A10B85E5B9ABC0BD8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6年後、ペースメーカー外来でペースメーカーチェックを実施。左前胸部の埋め込みを視診で確認し、ワンドを当ててチェ...
事例区分:事故
事例ID:A1E98C3339DD40272
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:事故
事例ID:A23760E53CFC4DB92
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、体位(仰臥位)を取り、手術を開始。手術は、1)骨付き大腿四頭筋腱採取、2)前回使用したスクリュ...
事例区分:事故
事例ID:A285A4452A75761D8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IVRセンターで循環器内科医師によりイリゲーションカテーテルでアブレーションが行われていた。(医師3名、臨床工...
事例区分:事故
事例ID:A3C4CB3DBB4084659
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
製品内に本来充填されているべきステープルが充填されていなかったため、消化管が一本の筒状に吻合されず、口側と肛門...
事例区分:事故
事例ID:A3FAA1EAE94657473
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮的冠動脈形成術終了後、大腿動脈穿刺部をアンジオシール(止血デバイス)で止血したが止血できず、用手圧迫を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A455D09A8F8E7850A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:事故
事例ID:A48DBD4E39D7BC4F9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の...