事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A43E698EE4AE81F30
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示医師が、注射薬の内容を指示箋に記載する際に、体重あたりの投与量を計算し、計算した値を指示箋に転記している。...
事例区分:事故
事例ID:A5ECEDF550FB521ED
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
父親と看護師と2名で洗髪・清拭を行っていた。父親が点滴刺入部より血が出てきている事を発見。看護師が刺入部を固定...
事例区分:事故
事例ID:A692C49C39C2A0202
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5倍希釈アミカマイシン4.5mg(注射用水と合わせて0.225ml)指示のところ、計算間違いし0.9ml(18...
事例区分:事故
事例ID:A76AC340215762B4A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重900g程度の患児に対し、利尿剤指示を作成し、PI側管からラシックス注を静注した。医師の指示は0.4mg=...
事例区分:事故
事例ID:AB50432641DDF2C6C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NICUに常備されているビリルビン測定装置(ビルメータ)において指定の毛細管(ドラモンド社製)ではなく、テルモ...
事例区分:事故
事例ID:AD448CF84E895CA3B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
【右大腿骨骨折発覚】深夜勤務者が前日のX?P上右大腿骨所見に異常を発見。当直医に報告後、当直医がX?Pを確認し...
事例区分:事故
事例ID:ADF90267387B673E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はバンコマイシンをオーダーする際、「バンコマイシン25mg投与」のコメントとして、「バンコマイシン1Vを生...