事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BB85542EA1132A9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
心不全傾向あり、カテコラミン投与ルートを確保するためエコーガイド下に右内頚ＣＶ確保を試みた。外筒カニュレーショ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E8F02E861A09152
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム２％（８ml/hr）、イノバン（４ml/hr）を末梢より...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E0DE320CF6E953
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
当日、検査データーからＦＦＰ、ＰＣ、ＲＣＣ（赤血球濃厚液）輸血予定となる。腎不全、呼吸不全あり輸液による水分過...
事例区分:
事故
事例ID:
A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてＣＨＤＦを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下（最高血圧６０前後）全身紅...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D721A18C94F2970
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室で出血等が無く、バイタルサインが安定していることを確認し、未覚醒状態でICU入室した。直後より、HR=1...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6D8089AF12C7AD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
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