事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0486584428BAC089
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:
事故
事例ID:
A049A7BF8D92E2FA6
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中、開窓した皮質骨を戻すにあたり、戻す骨の腫瘍側をアルゴンビームコアギュレーター（ABC）で焼灼。 閉創後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A053191FE57759FEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部Ｘ線で気胸を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CADFB80F22A78E
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CVを左大腿静脈より挿入留置した後、術後のレントゲン撮影にて、ガイドワイヤーの遺残が判明した。 挿入後ガイドワ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D23AA304F51A85
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA0807409812C64
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
上記手術中、ＶＦ、心停止を来した。両側縦隔リンパ節郭清により心臓神経そう（交感神経）、迷走神経心臓枝などが切離...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CAE959540ABA54B
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーガイド下で右内頸静脈カテーテルを挿入しようとした。穿刺針の逆流をみようとしたところ、引き抜くのに抵抗があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A108FC544F1B3595A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
手術器械を手術野に展開する際、開封の有無を確認するため検知カードで未開封・滅菌済みであることを器械出し看護師と...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A6B4460207AB13
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺がんの疑いで腫瘍摘出術施行。小疾患であるため、当日はＣＴガイド下で病変近傍にマーカー針を挿入、留置し、胸腔鏡...
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