事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A28E9DE8944AA4B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の液漏れのためナースコールがあり訪室する。テープを張り替えようとしてテガダームを半分はがしたところ、針の根...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BA74B206AEA96
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:事故
事例ID:A3E6840485FE41E1C
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11:00主治医により透視下にて胃瘻交換する。交換時は、造影剤で確認実施した。 2.11:10主治医指示で...
事例区分:事故
事例ID:A4C46181DF10B5B51
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
突然の頭痛、胸背部痛にてA病院へ搬送される。血圧80台、HR30台とpreshock状態にて急性大動脈解離疑わ...
事例区分:事故
事例ID:A509179CA20B2BEEB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下で左高位精巣摘除術を施行、放射線療法後、高度の癒着を認めたが、予定どおり左精巣と精索を摘出し手術は終...
事例区分:事故
事例ID:A5B047B99D866A960
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸腫瘍に対し、膵頭十二指腸切除を施行。約3週間後に退院。自宅療養中であった。当科では、3年前より高侵襲手...
事例区分:事故
事例ID:A69172C849D419616
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.日中にも体動あり、主治医にて気管内チューブを固定するなどの対応をしていた。 2.19時頃より下肢をベッド柵...
事例区分:事故
事例ID:A6A8745160ACF655A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者の状態  重症肺炎で他院に入院中であったが,急激な呼吸状態の悪化で本院へ緊急搬送され,人工呼吸管理を行...
事例区分:事故
事例ID:A762E722D6297D144
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸痰後、右上臥位から仰臥位へ戻し、再度吸痰を行うがSpO2の低下とチアノーゼが出現した。直ちに麻酔科医師にてジ...
事例区分:事故
事例ID:A85568DFC3A4C2199
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテルを留置する際に、尿の流出が確認できない状態でカフを膨らませてしまった。挿入時に少し抵抗を感じ...