事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C26279DBE8BB65
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前3時半頃、PCPS回路及びカテーテルが血栓閉塞したため、ICU当直医より胸部心臓外科A当直医へ連絡があった...
事例区分:事故
事例ID:A152A8549C3AFA2BC
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔を導入し、5.5mmカフなしレイチューブで挿管後、喚起に問題ないことを麻酔科医師が確認した。その後、体...
事例区分:事故
事例ID:A16237CFB8606A058
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右人工股関節置換術後のMRSA感染に対する手術(洗浄デブリートメント術+持続洗浄用トロッカーカテーテル留置術)...
事例区分:事故
事例ID:A170BDF08F755BC34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大血管転位症に対する修復術の術中に使用した、末梢ラインが漏れていたのを発見した。ハーフメイロンを点滴していたラ...
事例区分:事故
事例ID:A3CE20593D1CFD55C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了しICUに帰室してから、主治医が舌の腫脹に気がついた。舌は優位に右側に偏在して高度に腫脹して、口腔内...
事例区分:事故
事例ID:A4967CBDDDC557EDB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:事故
事例ID:A571AEAE5C7330A6D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は自殺企図で苛性ソーダを服用したことに伴い、腐食性食道炎のため食道狭窄があり、食道バイパス術+胃管挙上+胸...
事例区分:事故
事例ID:A5E2F656EF36D9428
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右坐骨神経ブロック後、帰宅しようとして立ち上がった時、よろけて倒れた。
事例区分:事故
事例ID:A623FFC189400668C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
1.マニュアルに沿って、スワンガンツカテーテル挿入のため、エコーガイド下にて右内頸静脈穿刺(内頚動脈と内頸静脈...
事例区分:事故
事例ID:A868EE59A1D3C14EC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工心肺離脱時、右分離肺換気にて換気が殆どできず、人工心肺離脱困難となった。チューブトラブルなどを否定し、原因...