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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16237CFB8606A058
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右人工股関節置換術後のMRSA感染に対する手術(洗浄デブリートメント術+持続洗浄用トロッカーカテーテル留置術)...
事例区分:事故
事例ID:A86A7E4CD7D6EE406
発生年月: -
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、リンパ節郭清術施行予定で12時30分手術室に入室。器械出し看護師Aが器械展開後、外回り看護師Bは「キシ...
事例区分:事故
事例ID:ACCFB494FAB70D441
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14時00分局所麻酔を施行し気腹針を挿入したが、血圧が70台に低下した為抜去。その後血圧が110台に回復したの...
事例区分:事故
事例ID:A4967CBDDDC557EDB
発生年月: -
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:事故
事例ID:AEE766F2EA4D6672A
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当該患者に対し、半腹臥位、右上肢を前方に出し手台に固定し胸腔鏡下手術を施行、頭部は左側に向け挿管管理となってい...
事例区分:事故
事例ID:A93E5DBCB4CF70F98
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前より動揺歯を認めていた。挿管時には歯牙損傷はなかった。術中にバイトブロックを噛ませた際には歯を確認している...
事例区分:事故
事例ID:A868EE59A1D3C14EC
発生年月: -
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工心肺離脱時、右分離肺換気にて換気が殆どできず、人工心肺離脱困難となった。チューブトラブルなどを否定し、原因...
事例区分:事故
事例ID:AD4C18EADE76B4183
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下の歯で動揺歯が多数(5本残った歯の内全て)あったため、入れ歯を装着した状態で挿管した。喉頭展開時は問題無し。...
事例区分:事故
事例ID:A8E22A4426184C5C6
発生年月: -
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔導入後、数分で低血圧となり、ボスミン1/20AをIvすると血圧210となった。βブロッカーオノアクトを...
事例区分:事故
事例ID:A5E2F656EF36D9428
発生年月: -
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右坐骨神経ブロック後、帰宅しようとして立ち上がった時、よろけて倒れた。