事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C26279DBE8BB65
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
午前3時半頃、PCPS回路及びカテーテルが血栓閉塞したため、ICU当直医より胸部心臓外科A当直医へ連絡があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E5501C666188BB2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後2日目の0時20分，麻酔科Ｂ医師に上記経過および方針を報告し，了承を得た。 0時38分，人工呼吸器の準備が...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AB1C471901B665E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時にOPE室よりICU入室となる。入室時より、手術室にて使用中のメドトロ社のペースメーカーを使用し、VVI...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C98C39FFC007F11
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外科医師4名で電気メスを使用して気管切開術を施行し始めた。しかし、同時に100％酸素を投与していたために、電気...
事例区分:
事故
事例ID:
A6116CD94AFD1E402
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メイロン投与中の末梢ルートが漏れ広範囲に水泡を形成。皮膚科受診し、ルート固定テープを剥がしたところ糜爛となる。...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C70AFE146DB4B63
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症 交通弁切開術後 三尖弁閉鎖不全症 心房細動 高度肺高血圧に対し、僧帽弁置換術および三尖弁輪形成術...
事例区分:
事故
事例ID:
A762E722D6297D144
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸痰後、右上臥位から仰臥位へ戻し、再度吸痰を行うがＳｐＯ２の低下とチアノーゼが出現した。直ちに麻酔科医師にてジ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA951F94B35C8D890
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心肺停止状態で当院へ救急搬送され、ＩＡＢＰ、ＰＣＰＳ、人工呼吸管理中であった。ＰＣＰＳの人工肺の結露対策...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB0A04C477C9CF1A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
入院時アセスメントし、褥瘡好発部位の観察、皮膚の清潔保持の看護計画立案し実施。緊急手術後はICUにて、高リスク...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2DFB6DA4730E7D4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈瘤切迫破裂のため緊急手術加療後の患者。 人工心肺からの離脱が困難で、自己心拍の再開も中々得られず数十...
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