事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17EA6352A7CE21F4
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術中に2個の縫合針の紛失があり術後に手術室において胸部エックス線写真を撮影して確認したが、その時点で明らかな...
事例区分:事故
事例ID:A1E72F142F44DD902
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量(3L/min...
事例区分:事故
事例ID:A298FFD0711CB3E81
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・患者の安静度は付き添い歩行可、ICU棟内1周半歩行リハビリを行っていた。 ・「どうしてもトイレに行きたい」と...
事例区分:事故
事例ID:A3A09082D3AFC3830
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PCPS抜去時の縫合針血管内遺残 治療経過からPCPS抜去が決定し、ICUで施行。脱血管抜去時に出血量が多く、...
事例区分:事故
事例ID:A4A794AE2283B8CF0
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ホットパックを除去した時は、皮膚障害は認めなかった。点滴刺入のために左足背をアルコール消毒を行うと表皮剥離を生...
事例区分:事故
事例ID:A55E02FA923CAD563
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎後彎症にて腰椎後彎部切除術施行し、経口挿管のままICU入室される。入室時輸液ルートは右手背に20G静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A6B3FC0E134BFEB42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後バルビツレート療法が行われており、収縮期血圧を120mmHg以下に保つ指示が出されていた。血圧低下傾向があ...
事例区分:事故
事例ID:A9293DA6F769E1672
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己免疫性脳炎でEICU入院中、足浴を開始した。15分後に足拭きしたところ落屑が多かったため、足湯の湯を手袋装...
事例区分:事故
事例ID:AA0AAF4BE86656173
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤勤務中に受け持ち看護師Aより20:29に吸引チューブが入りにくいと報告受け、看護師Bが訪室する。 その時挿...
事例区分:事故
事例ID:AAB223BA4FA6951B1
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は 糖尿病で他院治療中で透析導入している。胸部症状あるため当院循環器科に紹介され、右下肢の慢性閉塞性動脈硬...