事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ADDC52D553BAA729F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
事例区分:事故
事例ID:A6845061EE8224C2A
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脱血カニューレを右そけいから挿入し右房まで挿入したことを確認し、内筒を引き抜きカニューレを人工心肺につなごうと...
事例区分:事故
事例ID:A572414579551790C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡前にサイレースを投与するところをアネキセートを投与した。検査終了後サイレースが残っており検査前に誤ってア...
事例区分:事故
事例ID:A456D05F6988E415D
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの大腸鏡検査時には7個のポリープ摘除を行ったが、1個目のポリープが採取できず、排液バッグに流出してしまっ...
事例区分:事故
事例ID:A73FD6225ADD14169
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.病状が安定し朝より経管栄養剤GFO 1回量100ml×3回開始となる。 2.当日の朝より、経管栄養剤K4S...
事例区分:事故
事例ID:AA55025751F853677
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
事故当日の12時頃、患者の担当看護師Aが病室で血圧を測定しながら、患者と会話をした。12時05分、リーダー看護...
事例区分:事故
事例ID:ABA7DF18A5EDAA579
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの交換(初回)を行った後、トラックケアを使用し吸引を試みたが、15cmから16cmのところで挿入...
事例区分:事故
事例ID:A7288E671D50F85D9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道がん手術中(予定手術)。胸腔鏡補助下に腹臥位で、肺門部処理中に肺静脈の枝(走行異常あり)を損傷し大量出血を...
事例区分:事故
事例ID:A76579C5D2B50D603
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
帝王切開後妊娠の帝王切開のため、硬膜外麻酔、脊椎麻酔を計画した。硬膜外カテーテル挿入のために第11、12胸椎か...
事例区分:事故
事例ID:AB5D1EEAF1EB9FBE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝移植を2週間後に控えていた。抗HCA抗体陽性のため、不適合移植に準じリツキサンの投与が計画されていた。...