事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3610CC89C220ED00
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
撮影後ホルダーから全長カセットをはずし、別のカセットをはさもうとしたところホルダーが患者の足に落ちた。落ちた部...
事例区分:事故
事例ID:AF4FF801158164A63
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:AD1CAC4FA72209BEB
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
友人の保険証を使用し別人名で成りすまし受診した。他院に紹介し1回のみの診察であった。診断書がほしいと再度受診し...
事例区分:事故
事例ID:AB1BDFA4A7AD28E3A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
血清蛋白分画報告書30枚のスキャン依頼を2日後に行ったが、全て取り込みされていないことが約1ヵ月後にわかった。
事例区分:事故
事例ID:AE6BED173BDA0910B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が医師の口頭指示で朝6時にソル・コーテフ50mgを投与した。日勤で医師が指示を入力し薬剤ラベルを日勤...
事例区分:事故
事例ID:AF7C6AD73FAA9E862
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.当日退院予定であった。患者は一人で救急の受付で支払いを終え、院内の売店で買い物をしている際にめまいがして後...
事例区分:事故
事例ID:A548905CE18203766
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下から静脈穿刺し、逆血確認後、ガイドワイヤーを挿入したが、ワイヤーが途中から入らなくなった。一旦穿刺針を...
事例区分:事故
事例ID:A5BC538082E730A59
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者Aの前回入院サマリーに他患者Bの診療内容が誤記録されていることに気付かず、患者Aの心臓カテーテル検査時...
事例区分:事故
事例ID:A27B0030DC972C42C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は処方を受け退院した。一か月後外来受診し、院外調剤薬局で受領時に、シートの色が異なることを薬剤師に申し出た...