事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2039CEB11DBA501F
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
ドナー AB 型、レシピエントB 型の血液型不適合腎移植予定のため、患者血清中の抗 A 抗体除去を目的として移...
事例区分:
事故
事例ID:
A49417AC366A1CB46
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.直腸潰瘍出血治療で入院歴あり。今回同部位から再出血のため入院し、維持透析（3回/週）のため動脈表在化への穿...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D381AC86104FE09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:
事故
事例ID:
A4E87F3361C1B5D09
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:
事故
事例ID:
A8373A24A76D6789C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
閉塞性動脈硬化症精査・治療目的にて入院の患者に対し，血液透析のため，人工血管穿刺時に再穿刺しようと外筒を抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A83A1E2F75250747E
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重を64.1Kgと記載するところろ63.1Kgと記載し指示した。
事例区分:
事故
事例ID:
A9F32D092D2D7CACF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺針に透析用回路セットルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定。上肢シーネ固定をした。 定時観察した後の約...
事例区分:
事故
事例ID:
AA516A6B2FC287834
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換中、返漿用のアルブミナーのパックを交換しようとしていた。その際に返漿ラインを鉗子で止めた。（交換後に鉗...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF6C832AA33B1CD4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回路に生食をプライミングし、本来ならクランプするところをせずに透析を開始したため、患者に生食５００ｍｌ投与した...
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