事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A214D2F7E7ED600CB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：00啼泣・体動激しくあやすもなかなか落ち着かず。5：05呼吸器アラームあり、確認すると気管チューブが浅くな...
事例区分:
事故
事例ID:
A233F565DE9FA4E8B
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・新生児Aから採血をし、スピッツに新生児Bのラベルを貼付 ・検査の結果、新生児黄疸の診断となり、新生児Bに治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA62D47B15C6E16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日より頭蓋内出血の兆候があったが、当日朝は悪化がなく、一旦は小康状態と思われ、鎮静剤を予定通り減量していった...
事例区分:
事故
事例ID:
A324FCF000752E5ED
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【多発骨折】24w2d 492gで出生。未熟児くる病でαロールを内服していた。レントゲンでは骨折なし。人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F9C3F73A1186E0
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
NICU入室時のMRSA保菌調査の結果は陰性であった。呼吸状態は改善傾向であったが、炎症反応が亢進し、何らかの...
事例区分:
事故
事例ID:
A40453CF5CD7FC41D
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
児にミルクを投与する際、誤って同姓の患者の母乳を投与してしまった。対象にミルク注入中、他の看護師より加温器に対...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EA9DA99CC1EA746
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:
事故
事例ID:
A5499805450FBD4CB
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹壁破裂の患者に対し，出生直後にサイロ形成術施行し挿管呼吸管理中であったが，腹壁閉鎖術予定当日に，定期血ガス検...
事例区分:
事故
事例ID:
A71EF0B21BE47B72D
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
19時頃右下肢に挿入していたＰＩカテーテルが（カテ先大腿）血管炎症症状見られ抜去。左下肢内側より差し替えした。...
事例区分:
事故
事例ID:
A72A1F60B1AAC3098
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
痙攣様症状が見られたためラウンドを行ったところ、徐々にSat低下あり看護師にてバックを行おうとしたところ急激に...
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