事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1CCA8F18107B7DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しHCUへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:事故
事例ID:A373F9E0684313701
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師の依頼を受けた、口腔外科医師は、指導医に電話で連絡し「セルシン2ミリ」の指示を受けた。当該医師は、2ミリ...
事例区分:事故
事例ID:A573A3655F3C2CBE9
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心カテ時、右ソケイ部のカテーテル抜去部を止血のために砂のう2kg固定を行った。3時間後、1kgの砂のうを外し、...
事例区分:事故
事例ID:A7F3E8D79905D386C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全増悪で当院に入院。集中治療目的に腎臓内科から循環器科へ転科となった。持続血液透析を行うため入院日...
事例区分:事故
事例ID:A9C9707E9AFA50D45
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器の作動点検は、日勤の始業前に看護師により毎日実施している作業である。患者は心肺停止蘇生後であり、心室頻...
事例区分:事故
事例ID:AA52C5D033A65980B
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈前下行枝の狭窄に対して経皮的冠動脈形成術を施行した際に本来治療目的でない回旋枝に血管の解離を認めたため、...
事例区分:事故
事例ID:AB8A6F6B8259B8C0D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、洞不全症候群による完全房室ブロックの患者。血管造影室にてペーシングリードを挿入し、 CCU へ帰室した...
事例区分:事故
事例ID:AC549F8F7DF5C380D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頸静脈より挿入を開始したが,右室波形までは描出されたものの肺動脈波形は出現しなかった.15分程度カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:AC936A13D31D1A47D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心肺停止となりCPA後緊急入院、CCUへ転入、人工呼吸器・IABP管理していた患者。 14:25 看護師Aは挿...
事例区分:事故
事例ID:AD08EB34FBED70ABE
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急冠動脈バイパス手術後不穏により左足趾打撲による皮膚びらん形成、糖尿病足で変形あり。足趾間に白癬もあり2次感...