事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4BD9CBF28A0A34B5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
17時半頃検査室に、内科Drより患者AのCCrのデータが、検査部の報告値(145.4mL/分)とDrが計算した...
事例区分:事故
事例ID:A435683CE99D42110
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニューモバックスの予防接種にあたり、接種患者が多数いたため一欄表を作成し、接種した後に接種した日の日付を書き込...
事例区分:事故
事例ID:AB7588C74742F96A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内調製のアバスチン硝子体内投与を行うに際して、3名の患者に対して薬剤の入っていない空のシリンジを用いて処置を...
事例区分:事故
事例ID:AA06ED92D05DB33D9
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
1.15:00消化器内科医長から外来患者のクレアチニン値が通常に比べ高いとの指摘を受ける。 2.検査担当者が、...
事例区分:事故
事例ID:AAC52D093131D07D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PETに使用する放射線製剤の総量を誤って記載した。
事例区分:事故
事例ID:A4BD7D90019671439
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
患者より依頼を受けた文書7枚が紛失した。
事例区分:事故
事例ID:A71FAA2C2AF0719B4
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PET検査を施行した2名の画像を確認したところ、薬液の体内取り込みが不十分な状況がみられた。自動分注装置を確認...
事例区分:事故
事例ID:AD019307BA9291A79
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内製造担当の薬剤師が、院内製剤として無水エタノール注射液20mLバイアル(500mL瓶からの小分け)を作製し...
事例区分:事故
事例ID:A809E32EDCB40C1D0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っ...
事例区分:事故
事例ID:AA519498B4C2F41AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による電子カルテ処方オーダは「ヒューマログミックス50注ミリオペン」であったが、薬剤部部門システムの薬品マ...