事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE0C00040C5960B4F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧下降時の指示がミオコール減量だったが、下血のために血圧下降あり。指示を確認しないままミオコール増量と思いこ...
事例区分:事故
事例ID:A4C87A879884B44EB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:事故
事例ID:AADA9D3049F9085B0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.モニターにて不整脈、SPO2低下あり訪室。呼吸苦の訴えあり。 2.体位調整するが、呼吸苦軽減せず。その後、...
事例区分:事故
事例ID:A9C22FA5E24BCB2B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にK2投与して手術は実施された。
事例区分:事故
事例ID:A2CB600862F8389B0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時30分,第3血管撮影室に入室。右上腕動脈より穿刺し各動脈の造影を行った。右腕頭動脈の狭窄ありバルサルバ洞...
事例区分:事故
事例ID:AEAA9171C102978B3
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
右大腿動脈穿刺にてアプローチし,左室造影,左右冠動脈造影に引き続き,バイパスグラフト造影を施行した。バイパスグ...
事例区分:事故
事例ID:AB55D4B214EB93B71
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
心房細動・心房粗動アブレーションのため右鼠径部から静脈シース3本,右内頚から静脈シース1本,左右鼠径部からAラ...
事例区分:事故
事例ID:A4A01C9C851CDB72D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
循環器病棟転棟し、心大血管リハビリを毎日施行。病棟での安静度はベッド上フリー・ポータブルトイレ可であった。排尿...
事例区分:事故
事例ID:AAFCAF26D8A0F3BD2
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対するアブレーション施行中に急激な酸素飽和度の低下があり、肺塞栓症を疑いあらゆる検査を行うが所見が乏...
事例区分:事故
事例ID:AA872753A53FD6245
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレナージの際にチェストドレーンバッグ(ダブルカテーテル)を呼吸器内科病棟から持参した。挿入日は自然排液さ...