事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08CC581930A5D72E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F960EF7083E1C4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
申し送りの血圧が9時のNIBP上69/47mmHgであったが、実測値：90/40mmHgであったため、80以下...
事例区分:
事故
事例ID:
A10708678238EB3AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の全身麻酔下の前処置で、気管内挿管の時３のブレードのサイズが合わず、４のサイズの指示を受け、所定の位...
事例区分:
事故
事例ID:
A329281EC34E6B0CF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17:30 完全房室ブロックでペースメーカーを挿入した。翌日の21:30にHRモニターの心拍数が40/分に低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AC44961278437E6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで昼夜ベッドサイドで連続で心肺装置を回して循環維持。
事例区分:
事故
事例ID:
A40ED227776B061B8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Ｓｐｏ２が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D27B894EB71FC59
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５０ ＣＨＤＦチェック表に従いサブラッド残量３１を確認 １４：２０頃より当事者（１）は清拭を開始 １４：...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE544D807E0A302
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30に医師と看護師が人工呼吸器が正常に作動していることを確認した。8：41に看護師が点滴を見た時に正常作動...
事例区分:
事故
事例ID:
AB48A73B9B66E45B7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記目的に当該患者にＥＣＬＨＡを装着していたところ、誘因なくエラーメッセージ「Er.5」が表示され、人工心肺の...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC18AFC5CBFDDC48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日nーDPAPを装着していた。深夜看護師が0:00に確認した時に本体と電源コードが外れており、電源が切れてい...
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