事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04A470D40740316E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左股関節鏡視下関節形成術の関節唇縫合時、プラスチック製の筒(カニューラ)を通して鉗子を挿入するが、その際、カニ...
事例区分:事故
事例ID:A1CEE833B234A07F3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(概要) 不育症治療目的で、カプロシン皮下注を自己注射している患者より、看護師Aから渡された注射器に針の曲って...
事例区分:事故
事例ID:A4E87F3361C1B5D09
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:事故
事例ID:A678749C43E6841C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUSで、十二指腸乳頭を観察すると赤頭であり総胆管結石の脱落後の乳頭であると考えた。確認のため、再度下行脚から...
事例区分:事故
事例ID:A7FE0A9153DC1DE96
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
事例区分:事故
事例ID:A88E55E4D812B47F5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者である。ニューパックを使用し入浴を行った。ニューパックの準備は他の看護師が近くに居なかったた...
事例区分:事故
事例ID:A89D03FEAFFE7FBEA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の回路交換は臨床工学士1名、看護師3名で担当した。13時50分よりアンビューへの酸素は5Lで開始した。(ア...
事例区分:事故
事例ID:A8EAE2A135A0DA17E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示書がなく、フットポンプ使用の必要性が曖昧なまま、外傷もあり、患者不穏もあり、フットポンプは脱着を繰り返され...
事例区分:事故
事例ID:A9201426BA3F1B658
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は心不全、急性冠症候群、冠動脈バイパス術後で、胸痛と呼吸困難のため、緊急心臓カテーテル検査目的で救急搬送さ...
事例区分:事故
事例ID:A9C9707E9AFA50D45
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器の作動点検は、日勤の始業前に看護師により毎日実施している作業である。患者は心肺停止蘇生後であり、心室頻...