事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A28A4B1AF9145FF8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。
事例区分:事故
事例ID:A29CE5F9D5C597A94
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院当日、病室の酸素配管から在宅酸素療法用の酸素ボンベに変更した。院内エレベーターに乗車中に呼吸困難を自覚、嘔...
事例区分:事故
事例ID:A3BFFCD9518AC7D6D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に、モーセレーターにチューブのセッティングを外回りNSが行った。(本来は、立ち合い業者が実施している...
事例区分:事故
事例ID:A4E87F3361C1B5D09
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:事故
事例ID:A5C677F29BC9550EA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破傷風疑いでICU入院し42日経過。筋弛緩薬、鎮静薬は終了し、気管切開あるが呼吸器は離脱。リハビリ目的で一般病...
事例区分:事故
事例ID:A678749C43E6841C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUSで、十二指腸乳頭を観察すると赤頭であり総胆管結石の脱落後の乳頭であると考えた。確認のため、再度下行脚から...
事例区分:事故
事例ID:A719B99C950179C77
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 (SIMV 21% R8回 HR40-50 Sat97%) 20:30 加温加湿器アラー...
事例区分:事故
事例ID:A75E308FBD97CF479
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前3時頃より、激しい腹痛出現し、8時頃、近医受診し点滴施行する。その後も腹痛持続したため、当院受診、検査の結...
事例区分:事故
事例ID:A809E32EDCB40C1D0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A8EAE2A135A0DA17E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示書がなく、フットポンプ使用の必要性が曖昧なまま、外傷もあり、患者不穏もあり、フットポンプは脱着を繰り返され...