事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06162D6657B72BA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高度大動脈弁狭窄、心不全、肺炎にて他院より紹介されICU入室する。症状の改善あり一般病棟へ転出したが、呼吸状態...
事例区分:事故
事例ID:A097D0A29FBDD6A2F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
キセノン光源の照射による熱傷が疑われた。
事例区分:事故
事例ID:A119BA8D5FA70C1C7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分頃から、右鎖骨下静脈カテーテル留置およびCVポート造設を、医師2人で施行した。4日後に抜糸をしよう...
事例区分:事故
事例ID:A29CE5F9D5C597A94
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院当日、病室の酸素配管から在宅酸素療法用の酸素ボンベに変更した。院内エレベーターに乗車中に呼吸困難を自覚、嘔...
事例区分:事故
事例ID:A2DD8E4D9FDEED897
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ビスダイン静注後、レーザーの光源が故障している事に気づき、同僚上司に連絡し、到着をまった。上司により、光源が切...
事例区分:事故
事例ID:A37891DD011B09187
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:00 呼吸器装着中。呼名反応あり。 10:00 呼名反応なし。カヌラへの変更可否を確認するため血ガス検査。...
事例区分:事故
事例ID:A3AC44961278437E6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで昼夜ベッドサイドで連続で心肺装置を回して循環維持。
事例区分:事故
事例ID:A3BFFCD9518AC7D6D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に、モーセレーターにチューブのセッティングを外回りNSが行った。(本来は、立ち合い業者が実施している...
事例区分:事故
事例ID:A40ED227776B061B8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Spo2が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:事故
事例ID:A4BD141BEE05EC114
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素飽和度の状態に応じて酸素リザーバーマスク量を調節していた。当日5時頃SPO2:80%台推移。吸引施行...