事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04A470D40740316E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左股関節鏡視下関節形成術の関節唇縫合時、プラスチック製の筒(カニューラ)を通して鉗子を挿入するが、その際、カニ...
事例区分:事故
事例ID:A0DA4882A86060BED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:事故
事例ID:A28A4B1AF9145FF8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。
事例区分:事故
事例ID:A40ED227776B061B8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Spo2が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:事故
事例ID:A46CE12061F031B3A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外部委託清掃作業員が定期清掃作業中に清掃器材がMRI機に吸着してしまう。
事例区分:事故
事例ID:A4E87F3361C1B5D09
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:事故
事例ID:A4EA9DA99CC1EA746
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:事故
事例ID:A678749C43E6841C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUSで、十二指腸乳頭を観察すると赤頭であり総胆管結石の脱落後の乳頭であると考えた。確認のため、再度下行脚から...
事例区分:事故
事例ID:A7FE0A9153DC1DE96
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
事例区分:事故
事例ID:A88E55E4D812B47F5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者である。ニューパックを使用し入浴を行った。ニューパックの準備は他の看護師が近くに居なかったた...