事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F960EF7083E1C4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
申し送りの血圧が9時のNIBP上69/47mmHgであったが、実測値：90/40mmHgであったため、80以下...
事例区分:
事故
事例ID:
A32D438EEDB0C363B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着している患者であった。本日6時15分‐20分まで体位変換を行った。退室後6時30分頃アチーバのアラー...
事例区分:
事故
事例ID:
A46CE12061F031B3A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外部委託清掃作業員が定期清掃作業中に清掃器材がＭＲＩ機に吸着してしまう。
事例区分:
事故
事例ID:
A5C677F29BC9550EA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破傷風疑いでＩＣＵ入院し４２日経過。筋弛緩薬、鎮静薬は終了し、気管切開あるが呼吸器は離脱。リハビリ目的で一般病...
事例区分:
事故
事例ID:
A631B39EE4B0241CD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約9ヵ月後、外来化学療法終了後ポート周囲の皮膚発赤を認めた。ポートトラブルを疑い造影検査を実施したところ、カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A719B99C950179C77
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 （SIMV 21％ R8回 HR40-50 Sat97％） 20：30 加温加湿器アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE0A9153DC1DE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
事例区分:
事故
事例ID:
A809E32EDCB40C1D0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A825E583C3EE8004E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2年2ヵ月後、喉頭腫瘍の術前検査目的で胸部Ｘ線撮影を行ったところ、上記ＣＶポートカテーテルが屈曲部で断絶し、1...
事例区分:
事故
事例ID:
A88E55E4D812B47F5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者である。ニューパックを使用し入浴を行った。ニューパックの準備は他の看護師が近くに居なかったた...
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