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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3AC44961278437E6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで昼夜ベッドサイドで連続で心肺装置を回して循環維持。
事例区分:事故
事例ID:A40ED227776B061B8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Spo2が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:事故
事例ID:A42B9FCB8DCFF2439
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが,心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め,MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:事故
事例ID:A43F1A6FAAF455A5B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クレアチニン値が高く、除水0でCHDFを行いたいと、集中治療室の看護師から依頼を受け、臨床工学士が4時10分に...
事例区分:事故
事例ID:A7741427E8136F2E5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前1時20番ベッドのCAPシステム不整脈リコール画面を確認したところ、PVCの連発が頻回に出現していた。血圧...
事例区分:事故
事例ID:A8D27B894EB71FC59
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:50 CHDFチェック表に従いサブラッド残量31を確認 14:20頃より当事者(1)は清拭を開始 14:...
事例区分:事故
事例ID:AB48A73B9B66E45B7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記目的に当該患者にECLHAを装着していたところ、誘因なくエラーメッセージ「Er.5」が表示され、人工心肺の...
事例区分:事故
事例ID:AB70E241EA4F64B68
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に喘鳴出現。発作時のメプチン吸入、アクアサーム、ソル・メドロール静脈注射施行するが改善なくNPPV装着。...
事例区分:事故
事例ID:AD9FEDC7E1166F4B1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環不全のため、術後よりPCPS回路とECMO回路の2回路同時による人工心肺補助を継続中であった。PCPS回路...
事例区分:事故
事例ID:AF0B3765FBD5B313F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.心筋梗塞にてICUで人工呼吸器管理されていた。 2.20時40分頃、突然連続警報音とともに人工呼吸器の画面...