事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1EEDEA48C3015ED9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:21 日帰り手術で、尿道的内視鏡下ヒアルロン酸注入術のため手術室入室 9:03 手術終了 9:11 手術終...
事例区分:事故
事例ID:A95F9F3762C6D5C79
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳腫瘍再発の患児。脳ヘルニアで呼吸抑制あり、人工呼吸管理中。 AM6:30頃、吸入後より加温加湿器のアラームあ...
事例区分:事故
事例ID:A719B99C950179C77
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 (SIMV 21% R8回 HR40-50 Sat97%) 20:30 加温加湿器アラー...
事例区分:事故
事例ID:A119BA8D5FA70C1C7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分頃から、右鎖骨下静脈カテーテル留置およびCVポート造設を、医師2人で施行した。4日後に抜糸をしよう...
事例区分:事故
事例ID:AA872753A53FD6245
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレナージの際にチェストドレーンバッグ(ダブルカテーテル)を呼吸器内科病棟から持参した。挿入日は自然排液さ...
事例区分:事故
事例ID:A8EAE2A135A0DA17E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示書がなく、フットポンプ使用の必要性が曖昧なまま、外傷もあり、患者不穏もあり、フットポンプは脱着を繰り返され...
事例区分:事故
事例ID:A2A71C55C84AF9782
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の肋軟骨を損傷して痛みの訴えあり。
事例区分:事故
事例ID:AB70E241EA4F64B68
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に喘鳴出現。発作時のメプチン吸入、アクアサーム、ソル・メドロール静脈注射施行するが改善なくNPPV装着。...
事例区分:事故
事例ID:A9D8F0789FFA5C3F7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の外回りについた。今回は難易度も高く、いつも使っている器械とは違うものであった。インプラントの...
事例区分:事故
事例ID:A29CE5F9D5C597A94
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院当日、病室の酸素配管から在宅酸素療法用の酸素ボンベに変更した。院内エレベーターに乗車中に呼吸困難を自覚、嘔...