事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A037AD791B5488D06
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査室の検査パソコンでオーダー(依頼)確認をした。心電図のオーダー(依頼)は入っていなかったが心電図の検査伝票...
事例区分:事故
事例ID:A077FFA80962A2805
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
1年前に当院にて、ペースメーカー植え込みを実施していた。認知症の疑いがあり当院の「物忘れ外来」受診した。「物忘...
事例区分:事故
事例ID:A1B57B3C44458CA91
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
浮腫、腹部膨満の精査加療目的で入院中、蛋白漏出シンチで小腸からの蛋白漏出が疑われた。術後胃空腸結腸瘻が存在する...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A30A8C3F6051B1F46
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
ペースメーカー挿入患者にMRI撮影の指示をだした。撮影前に技師が「金属が含まれた物が体の中に埋め込んでいません...
事例区分:事故
事例ID:A31575B57C34224D0
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
当事者1(神経内科医)の指示で、10:30からヘパリンを中止、11:30に腰椎穿刺を行い髄液を採取、13:15...
事例区分:事故
事例ID:A3999F813697FB4E1
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
午後2時頃、腎生検施行。患者の腎臓は皮下直下にあるものの移動し、4回穿刺し2回検体採取できた。生検は40分ほど...
事例区分:事故
事例ID:A3B3F70E9CFFEA363
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
前縦隔腫瘍(悪性リンパ腫疑い)でエコー下経皮的腫瘍針生検施行する。検査後胸部CTにて異常ないこと確認後病室に帰...
事例区分:事故
事例ID:A4BD9CBF28A0A34B5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
17時半頃検査室に、内科Drより患者AのCCrのデータが、検査部の報告値(145.4mL/分)とDrが計算した...
事例区分:事故
事例ID:A4D39B5DAD1A102AC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
看護師の担当は4名で、部屋の順番は患者A(重症患者)→患者C→患者D→患者Bであり、患者Aは6本でスピッツの2...