事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0E5878E5C5A572F1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿胸に伴う敗血性ショックを認めたため、血管造影室で緊急脾膿瘍ドレナージを施行。その際に膿胸のドレナージも施行し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B9ED04BD0D39067
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後12:00頃カニューレの交換時に酸素飽和度低下，顔色不良，刺激反応性低下を認めた。また状態悪化時に患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2721295F82617CB2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清拭時アラームが頻回に鳴っていたが、勤務者全員が清拭を行っており、誰もアラーム対応に行かなかった。清拭終了した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB6D1163BBA2445
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入れ替えた尿道留置カテーテルが2日後に自然抜去した。入れ替え時には規定量の固定水を入れてあったが、抜去したとき...
事例区分:
事故
事例ID:
A48D3D75FAB723EE3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
サクションドレンは，11時に抜去した。サクションできた血腫は，総量530ml，抜去前24時間では20mlの増量...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8C92DF016A10C9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右人工股関節前置換術施行した際にドレーン留置後に閉創する際に、針がドレーンにかかり縫合してしまった。 2日後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D46721DEDC1ECEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:
事故
事例ID:
A72003EEB796A73A8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下よりＩＶＨカテーテルが挿入され、輸液開始となる。3時間後に気胸の恐れも考慮し、レントゲン撮影を実施され...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BBEEE73382521DB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師により胃管交換。６Fr３０ｃｍ固定（前回は３５ｃｍ固定）、看護師・当直医師による胃泡音を確認していた...
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