事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7515197D17BD57
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE4DE441B9ED596
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A538E2B31C656A2B6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分頃リハビリのため両手のミトンを外し、リハビリを実施。9時頃リハビリが終了し、リハビリ担当者がミトンを...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CB4D4248A940A59
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前に左鎖骨下静脈に挿入した抗ガン剤治療用の埋め込み型カテーテル（現在は使用していない）のカテーテル部分が切...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BE71542936FBB92
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ挿入中の患者の転棟において、集中治療部（ＩＣＵ）の転出看護師はドレナージのクランプを4カ所し、消...
事例区分:
事故
事例ID:
AB85F2A692A748C03
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：１５頃、摘便のために看護師２名で処置を行った。看護師Aは、患者側（人工呼吸器側）に立ち、気管カニューレと人...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF79F1A1B7EED68E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オペ室にてＣＶポート作成術が行われた。作成術終了後、3枚の胸部Ｘ?ｐを撮影し、肺動脈付近にスタイレット様のもの...
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