事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時42分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Aが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A214D2F7E7ED600CB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4:00啼泣・体動激しくあやすもなかなか落ち着かず。5:05呼吸器アラームあり、確認すると気管チューブが浅くな...
事例区分:事故
事例ID:A280CBAD7F744DE64
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:00、処置室のPCで胸部CT画像を映し出し、内科主治医と外科医師と看護師の3人で処置を開始した。外科医師...
事例区分:事故
事例ID:A4CCB31FADF37D7A9
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
持続吸引器を防水性のシートで覆い下半身シャワー浴を行い、脱衣所で上半身の清拭を行った。脱衣所で座位のまま胸腔ド...
事例区分:事故
事例ID:A4CD6B548E9E023D6
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後A病棟からB病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、1時の巡視時は入眠してお...
事例区分:事故
事例ID:A5178F6A2748FC6C4
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時20分に看護師2名で体位を左側臥位ギャッジアップ40度とし、大腿にクッションを入れて下肢側もギャッジを挙...
事例区分:事故
事例ID:A69A4BB634C43C00C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は問題なく進行し、硬膜外ドレーンを留置して0時38分に終了した。13時、患者は人工呼吸器管理中で、医師が硬...
事例区分:事故
事例ID:A6D56F2A736198F5C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
19:30頃患者の気管切開部の異常がないことを確認し、吸引を施行した。吸引後、声漏れが微かにあったため、カフエ...
事例区分:事故
事例ID:A72BD494E4C694CFC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医よりバルーン交換の指示があり、看護師2名にて実施する。挿入した看護師はいつもより浅かったと感じながらも、...
事例区分:事故
事例ID:A7F7CFF44A22A6F96
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.午前中の注入が入らない為、主治医にて50mlの水を注入してみた。注入出来たが、以後の栄養注入は中止する。 ...