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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A114EA01F3DDF1EEA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F8F9FE19FCB2679
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘出・胆嚢摘出・虫垂切除・鼠径ヘルニア根治術を同日に施行した患者である。胃癌術後に縫合不全を来たし食道空腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A214D2F7E7ED600CB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：00啼泣・体動激しくあやすもなかなか落ち着かず。5：05呼吸器アラームあり、確認すると気管チューブが浅くな...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C886F06D0F27195
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時頃訪室するとCVポートヒューバー針と点滴の接続部が外れ、ルート内に血液が逆流していた。生理食塩水入り注射...
事例区分:
事故
事例ID:
A538E2B31C656A2B6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分頃リハビリのため両手のミトンを外し、リハビリを実施。9時頃リハビリが終了し、リハビリ担当者がミトンを...
事例区分:
事故
事例ID:
A53C3C4BA9DEF9FD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
未明、抑制帯、頭部固定具や鎮静剤（ミダゾラム）投与していたが自己抜管となり、麻酔科医師協力の元で再挿管を実施。...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A5D6FCC9F2AA22A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にシャント肢周囲と床に血液汚染発見。Ｖ側の固定テープは剥がれていなかったが、意識レベル一時的に低下し、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A5BD0E221C313E457
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続硬膜外カテーテル治療中、持続注入器の接続部分が外れているのが発見された（薬液注入・患者装着時には異常なし）...
事例区分:
事故
事例ID:
A6926ED0F80F32DEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が自力で体交した。患者が抑制を強く拒否していた。
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