事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD6B548E9E023D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後Ａ病棟からＢ病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、１時の巡視時は入眠してお...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8C92DF016A10C9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右人工股関節前置換術施行した際にドレーン留置後に閉創する際に、針がドレーンにかかり縫合してしまった。 2日後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B8FAE5BE40E12FE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分頃、浴室へ移動するため、ベッドからシーティングへ移る準備をしていた。その際EDチューブがテープ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A77BD83FFC62EC64C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清術を施行、J‐VACドレーンを前胸部・右腋窩に挿入して12時10分に病棟内HCU...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CB4D4248A940A59
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前に左鎖骨下静脈に挿入した抗ガン剤治療用の埋め込み型カテーテル（現在は使用していない）のカテーテル部分が切...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F7CFF44A22A6F96
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.午前中の注入が入らない為、主治医にて50mlの水を注入してみた。注入出来たが、以後の栄養注入は中止する。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDCE40AE14B38D13
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より、血圧安定せず体位変換やノルアドレナリン交換時にも血圧低下（60‐70mmHg）がみられていた。日勤...
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