事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE4DE441B9ED596
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CEDABEC2C3D168C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下よりＣＶポート留置を実施。その翌日より補助化学療法１クール目を開始した。１クール終了後からは、退院し外...
事例区分:
事故
事例ID:
A39BED94032CD5049
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肝癌に対して、10ヶ月前から外来で、右鎖骨下ＣＶポートカテーテルにて化学療法を施行している患者。前回治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A423AA7E6DD470CD0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ヵ月半後、撮像した造影ＣＴの読影医より、椎間板へのチューブ遺残の指摘があり、同日、ドレーン像が認めることを確...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AF1A2B16C1A031B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
POD18にRTBD抜去を試みたが、抵抗があった為、RTBDを皮膚外で引っ張り、緊張を与えた状態で固定していた...
事例区分:
事故
事例ID:
AB14973A5D7225FEB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎腹腔(LP)シャント造設手術の際に、シャントチューブをくも膜下腔に留置し、切開創をバイポーラ(電気止血装置...
事例区分:
事故
事例ID:
AB647A6D71E78F11E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昨年、多発脳神経障害で入院、症状は徐々に悪化。呼吸不全により気管内挿管施行。その後消化管尖孔発症。 今年に入り...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFB76A2E73962622
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートよりジェムザール投与を予定していた。薬剤投与前、ポート試験穿刺で生食水の注入及び血液逆流が確認できず...
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