事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022DDCCAD68BE4DC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:事故
事例ID:A114EA01F3DDF1EEA
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A1B9ED04BD0D39067
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
その後12:00頃カニューレの交換時に酸素飽和度低下,顔色不良,刺激反応性低下を認めた。また状態悪化時に患者の...
事例区分:事故
事例ID:A2B10803916DB334A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが1つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:事故
事例ID:A423AA7E6DD470CD0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヵ月半後、撮像した造影CTの読影医より、椎間板へのチューブ遺残の指摘があり、同日、ドレーン像が認めることを確...
事例区分:事故
事例ID:A4BBE404FF4E79C3A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大腸癌肝転移・外科的治療後の術後補助化学療法のため、3年前に右鎖骨下静脈に留置。以降、化学療法のために繰り返し...
事例区分:事故
事例ID:A6B95D2BEAA453D4A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当該事例は産婦人科の開腹手術時に腰椎くも膜下腹腔内シャントを腹腔外シャントに一時的に変更した。産婦人科の術創が...
事例区分:事故
事例ID:A71563CF775EE1718
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の口腔ケアを看護師2人で実施していた時、前歯が2本抜けそうになっていることを確認した。そ...
事例区分:事故
事例ID:A72003EEB796A73A8
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下よりIVHカテーテルが挿入され、輸液開始となる。3時間後に気胸の恐れも考慮し、レントゲン撮影を実施され...
事例区分:事故
事例ID:A7F9619BEB0153CDD
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者、入院時よりJCS:200〜300で経過中であった。覚醒を予測して、抑制帯・鎮静をかけて...