事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0FA9BE17B0296DD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
便失禁を認め、シーツの汚染があたっため、他看護師にシーツ交換を依頼し、当事者は他の患者対応のため一旦病室を離れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A214D2F7E7ED600CB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：00啼泣・体動激しくあやすもなかなか落ち着かず。5：05呼吸器アラームあり、確認すると気管チューブが浅くな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2721295F82617CB2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清拭時アラームが頻回に鳴っていたが、勤務者全員が清拭を行っており、誰もアラーム対応に行かなかった。清拭終了した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A4483FDA712B3D5E4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
眠っていると思ったが、spo2アラームで訪室すると自己抜去していた。
事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD6B548E9E023D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後Ａ病棟からＢ病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、１時の巡視時は入眠してお...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B8FAE5BE40E12FE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分頃、浴室へ移動するため、ベッドからシーティングへ移る準備をしていた。その際EDチューブがテープ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A85B2F77E5699BB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルの低下・記憶力の低下のある患者が腰椎ドレナージを行っていた。家族の強い希望で、夜間は家族が二人で付き...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DB555D4DE3E8572
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来処置室で生食100mlでVラインを作る作業中、本来、「三方活栓が1個付いているＪＭＳ輸液セット60滴」だけ...
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