事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE4DE441B9ED596
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DAC954188F53E7E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル（グローションカテーテル）挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A68F8B9D04A687D1D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.ＭＶＥＣ療法（３クール目）目的の入院。 2.化学療法2日目、開始時漏れ・疼痛無確認。抗がん剤投与開始。 3...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B95D2BEAA453D4A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当該事例は産婦人科の開腹手術時に腰椎くも膜下腹腔内シャントを腹腔外シャントに一時的に変更した。産婦人科の術創が...
事例区分:
事故
事例ID:
A72BD494E4C694CFC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医よりバルーン交換の指示があり、看護師２名にて実施する。挿入した看護師はいつもより浅かったと感じながらも、...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F7CFF44A22A6F96
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.午前中の注入が入らない為、主治医にて50mlの水を注入してみた。注入出来たが、以後の栄養注入は中止する。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BE71542936FBB92
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ挿入中の患者の転棟において、集中治療部（ＩＣＵ）の転出看護師はドレナージのクランプを4カ所し、消...
事例区分:
事故
事例ID:
A9911BD60DDB9B0B0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12Frトロッカーアスピレーションキットにて左胸腔より持続ドレナージ開始。3日後の22時20分 閉眼し臥床して...
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